Introduzione del Case Manager Riabilitativo nella transizione all’età adulta dei pazienti con bisogni di salute complessi: proposta di un modello organizzativo

Background Recent advances in medicine and healthcare technologies have enabled an increasing number of young people with chronic conditions or complex disabilities to reach adulthood. However, the transition from pediatric to adult healthcare services is often fragmented and characterized by poor continuity of care. Inadequate transition planning may result in loss to follow-up, reduced self-management, and increased caregiving burden. These issues have significant healthcare and organizational implications, contributing to a higher incidence of adverse outcomes at both clinical and system levels. Objective This project proposes the introduction of a Rehabilitation Case Manager (RCM) within the AUSL Romagna healthcare organization (Ravenna district) to coordinate the transition process for young people with complex healthcare needs. The primary objective is to develop an organizational and clinical model that serves as a bridge between pediatric services and adult healthcare services, particularly Primary Care. This approach aims to ensure continuity of care and comprehensive management of young adults with complex disabilities. Materials and methods The project was developed based on a literature review addressing transition-to-adulthood models for patients with highly complex care needs and the effectiveness of Case Management as an operational approach. Subsequently, a benchmarking analysis was conducted to compare national and international transition models from pediatric to adult healthcare services. Finally, the project's key components were defined and adapted to the operational context of the AUSL Romagna healthcare organization, Ravenna district. Results The analysis of clinical and organizational challenges led to the development of an integrated transition model, supported by a project framework including a Work Breakdown Structure (WBS), an Organizational Breakdown Structure (OBS), a Responsibility Assignment Matrix (RACI), and a continuous monitoring system based on the Deming Cycle (PDCA). From a clinical perspective, the implementation of an Individualized Transition Plan and the adoption of the warm handoff approach are expected to eliminate loss to follow-up, ensure continuity in rehabilitation pathways, and enhance the autonomy of both patients and their families. From an organizational standpoint, the introduction of the Rehabilitation Case Manager facilitates effective coordination among the various services involved, in line with the principles outlined in Italian Ministerial Decree 77/2022, thereby reducing informational fragmentation. Furthermore, an economic evaluation conducted on a potential pilot cohort demonstrated the project's sustainability and its potential positive impact across multiple domains. Conclusions The transition from pediatric to adult healthcare services represents a critical challenge in ensuring continuity of care for young people with complex healthcare needs. The introduction of a Rehabilitation Case Manager within Primary Care appears to be an effective strategy for addressing the main organizational and clinical issues identified in the analysis. Although currently proposed as a theoretical model, future implementation in real-world practice is strongly encouraged to improve care integration, optimize resource allocation, and enhance the quality of life of both patients and their caregivers.

Background Grazie ai recenti progressi della medicina e delle tecnologie sanitarie, sempre più giovani con patologie croniche o disabilità complesse si trovano ad affrontare la transizione dall’età pediatrica all’adulta. Tuttavia, il passaggio dai servizi sanitari pediatrici a quelli per adulti si rivela spesso frammentato e con scarsa continuità assistenziale. La mancata pianificazione della transizione comporta il rischio di drop-out dai follow-up clinici, ridotto self-management ed elevato carico assistenziale per i caregiver. Tutto ciò ha ricadute a livello sanitario e organizzativo-gestionale, in quanto incrementa il numero di eventi avversi sia a livello di salute, che di organizzazione sanitaria. Obiettivo Il presente progetto propone la figura del Case Manager Riabilitativo (CMR) all’interno dell’Azienda USL della Romagna (ambito di Ravenna) come coordinatore del processo di transizione di giovani con bisogni di salute complessi. L’obiettivo principale è strutturare un modello organizzativo e clinico che funga da raccordo tra i servizi dell’età pediatrica e i servizi dell’età adulta, in particolare le Cure Primarie. Tale obiettivo mira a garantire la continuità delle cure e la presa in carico globale del giovane adulto con disabilità complessa. Materiali e metodi Il progetto è stato stilato sulla base di una revisione di letteratura rispetto all’argomento in esame, nonché i modelli di transizione all’età adulta per pazienti ad alta complessità di cure e l’efficacia del Case Management come modello operativo. Successivamente, è stata condotta un’analisi di benchmarking rispetto ai modelli attualmente presenti a livello nazionale e internazionale, di differenti modalità di transizione dall’età pediatrica all’età adulta. Infine, sono stati definiti i punti cardine del progetto, adattandoli alla realtà operativa dell’Azienda USL della Romagna, ambito di Ravenna. Risultati L’analisi delle criticità clinico-organizzative ha condotto alla definizione di un modello di transizione integrato, con una struttura di progetto composta da Work Breakdown Strucutre e Organizazional Breakdown Strucutre, una matrice delle responsabilità (RACI) e un sistema di monitoraggio continuo basato sul Ciclo di Deming. Sul piano clinico-assistenziale, l’adozione del Piano di Transizione Individualizzato e la pratica del warm handoff mirano ad azzerare il drop-out terapeutico, garantendo continuità nei percorsi riabilitativi e potenziando l’autonomia di paziente e famiglia. Dal punto di vista organizzativo, l’inserimento del Case Manager Riabilitativo permette di connettere efficacemente i diversi servizi coinvolti (in coerenza con il DM 77/2022), riducendo le frammentazioni informative. Infine, la stima economico applicata ad un possibile gruppo pilota dimostra la sostenibilità del progetto, con ricadute positive su più aspetti. Conclusioni La transizione dall’età pediatrica all’età adulta per i giovani con bisogni assistenziali complessi è spesso un ostacolo per la continuità delle cure. L’introduzione del Case Manager Riabilitativo all’interno delle Cure Primarie si dimostra una soluzione efficace a superare le principli criticità emerse dall’analisi svolta. Nonostante il progetto si presenti attualmente come una proposta teorica, si auspice la sua futura implementazione sul campo, al fine di migliorare l’integrazione assistenziale, ottimizzare le risorse economiche e incrementare la qualità di vita dei pazienti e dei loro caregiver.