RESEZIONI EPATICHE ESTREME CON TECNICA A.L.P.P.S. (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy): ESPERIENZA MONOCENTRICA DELLA CHIRURGIA EPATOBILIARE, PANCREATICA e TRAPIANTI DI ANCONA

Surgical resection is a potentially curative treatment for patients with primary and secondary malignant liver tumors. Although the liver has the unique capability to regenerate, a remnant of at least 25% of the liver volume must be spared to avoid postoperative liver failure provided that the parenchyma not affected by the tumor is anatomically normal. In the presence of chemotherapy-induced liver injury, the future liver remnant (FLR) should be at least 30% of the total volume; however, in the presence of cirrhosis, a 40% FLR is advisable. Strategies have been developed to increase the resectability of those tumors that are too advanced to be resected leaving a sufficient FLR. These strategies, namely right portal embolization (PVE) and preoperative or intraoperative ligation of the right portal vein (PVL), are based on the occlusion of the flow in one of the main branches of the portal vein (PVO) inducing atrophy in the ipsilateral liver and subsequent hypertrophy of the contralateral lobe. Due to the larger volume of the right liver, usually the right branch of the portal vein is occluded to increase the volume of the left liver. In fact, the occlusion of the right portal vein induces compensatory hypertrophy of the left lobe that is on the average of 40% in approximately 3-8 weeks. However, in the case of fast-growing tumors, the time required to obtain compensatory hypertrophy is often too long to ensure the operability, and the degree of the compensatory hypertrophy is often lower than expected. Recently, a new technique of hepatic resection that is performed in two stagescalled Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS)has been described. The first step of this procedure associates the intraoperative ligation of the right portal branch to the partition of the liver, usually following the scheme of an extended right hepatectomy. In contrast to a classical hepatectomy, the diseased part of liver is left in situ and remains vascularized by the right hepatic artery only, while the biliary and systemic venous drainage through the right biliary duct and hepatic veins, respectively, are preserved. In the second step of the procedure that is usually performed within 7 to 15 days after the first, the diseased part of the liver is removed by simply sectioning the remaining biliary, hepatic arterial and systemic venous pedicles. This innovative procedure allows rapid and significant hypertrophy of the FLR, thus ensuring a wider operability than previous techniques. The purpose of this study was to describe our experience with extended two-stage liver resections using the ALPPS technique for the treatment of primary or metastatic liver tumors.

La resezione chirurgica è lunico trattamento potenzialmente curativo per i pazienti affetti da neoplasie epatiche maligne primitive o secondarie. Sebbene il fegato abbia la qualità unica di poter rigenerare il proprio parenchima, il FLR stimato prima dellintervento chirurgico resettivo dovrebbe essere maggiore del 25% del volume totale epatico in pazienti con fegato sano per evitare che lorgano vada incontro ad insufficienza. Nei pazienti con epatopatia cronica o precedentemente sottoposti a chemioterapia, si raccomanda un volume epatico residuo di almeno il 30%, in caso di cirrosi del 40%. Sono state sviluppate diverse strategie per incrementare la resecabilità nei pazienti con FLR esiguo destinati a epatectomie maggiori, tra cui lembolizzazione portale destra (PVE) preoperatoria e la legatura intraoperatoria del ramo portale destro (PVL) con procedura two stage hepatectomy. Linterruzione del flusso portale allemifegato da asportare, con conseguente ischemia, è unimportante stimolo allipertrofia del lobo controlaterale. Locclusione del ramo portale destro induce atrofia nel lobo epatico destro e contemporaneamente unipertrofia compensatoria del lobo sinistro in media del 40% in circa 3-8 settimane. Tuttavia, in caso di tumori molto avanzati o a rapida crescita, nel tempo necessario allottenimento dellipertrofia compensatoria si assiste spesso ad una progressione di malattia che rende i pazienti inoperabili. Inoltre, talvolta lembolizzazione portale fallisce o comunque il FLR non riesce a raggiungere unipertrofia compensatoria sufficiente. Recentemente è stata descritta una nuova tecnica di resezione epatica in due tempi denominata A.L.P.P.S. (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy) nella quale nel primo intervento viene associata alla legatura intraoperatoria del ramo portale destro la partizione epatica programmata, senza asportazione del fegato destro, che rimane vascolarizzato attraverso larteria epatica destra, mantenendo il deflusso biliare e venoso sovraepatico. Nel secondo tempo operatorio, che solitamente viene eseguito tra i 7 e i 15 giorni successivi al primo, vengono rimossi la parte malata del fegato e i peduncoli vascolari e biliari ad essa associata. Tale innovativo intervento consente una più rapida e importante ipertrofia del FLR, riducendo al minimo il rischio di insufficienza epatica post-operatoria e di progressione neoplastica tra i due interventi. Scopo del presente studio è descrivere lesperienza iniziale della Clinica di Chirurgia Epatobiliare, Pancreatica e dei Trapianti dellAzienda Ospedali Riuniti di Ancona nelle resezioni epatiche estese in due tempi con tecnica A.L.P.P.S., per il trattamento di tumori epatici primitivi o metastatici.