Strategie di ventilazione meccanica non invasiva ed invasiva nel trauma toracico: ruolo dell'infermiere.

Chest trauma is one of the most difficult problems to treat because of the complexity of the injuries. The first priority in the management of thoracic trauma is the assessment and stabilisation of the airway, breathing and circulation, also known as ABC (airway-breathing-circulation). Initial treatment should include cervical stabilisation and correct positioning of the head with possible definitive control by endotracheal intubation. Basic assessments of respiratory rate, chest wall movement, oxygenation and breath sounds are then carried out. The final element of the primary investigation is the assessment of circulatory status. If a trauma patient presents with hypotension, the general hypothesis is that massive haemorrhage is the cause. Injuries that may occur most frequently in thoracic trauma are: pneumothorax, haemothorax, rib fractures, pulmonary contusions, blunt cardiac injuries, pulmonary vessel injuries and sternal fractures, aortic dissection, penetrating cardiovascular trauma, esophageal trauma, diaphragmatic injury. The main and most frequent complication in thoracic trauma is dyspnoea. The advent of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) has brought about a radical change in the management of acute and chronic respiratory failure. The success of NIV will depend on the skillful selection and coordination of the three fundamental pillars of ventilation: the ventilator, the patient and the interface. When performing NIMV there are basically two ventilatory modes by which a patient can be ventilated: PSV and PCV. The choice of interface is a key determinant of the success of non-invasive mechanical ventilation (NIMV). The main reasons for the choice of a particular interface are patient comfort and prevention of leakage. Monitoring of patients receiving NIV during an acute episode is crucial and should be oriented towards both the assessment of clinical evolution (synchronisation, reduction of work of breathing, improvement of gas exchange and optimisation of patient comfort), as well as to identify potential complications and ultimately to avoid endotracheal intubation (ETI). Nurses play a vital role in patient care. Equipping nurses with the appropriate training and resources to deal with advanced respiratory issues will lead to faster intervention, a more consistent pathway and decreased mortality. Knowledge of the physiological, pathophysiological, behavioural and experiential perspectives of dyspnoea enables the nurse to provide individualised, evidence-based care to patients and families. The primary treatment of dyspnoea is to identify and correct the underlying cause. Acute dyspnoea caused by a traumatic chest event may indicate the presence of a life-threatening situation. Therefore, the nurse must be able to complete a full respiratory assessment and manage dyspnoea. According to several guidelines the nurse should: maintain airway patency, decide on the least invasive measure of oxygen administration, restore negative intrathoracic pressure, maintain tissue perfusion and ensure adequate pain control. Chest trauma nurses can positively influence patient outcomes if they have a comprehensive understanding of the dyspnoea response. The success of NIMV and other ventilation modalities also depends on continuous monitoring of ventilatory support by nurses.

Il trauma toracico rappresenta una delle problematiche più difficili da trattare a causa della complessità delle lesioni. La prima priorità nella gestione del trauma toracico è la valutazione e la stabilizzazione delle vie aeree, della respirazione e della circolazione, detto anche ABC (dall’inglese airway-breathing-circulation). Il trattamento iniziale deve includere la stabilizzazione cervicale ed il corretto posizionamento della testa con eventuale controllo definitivo mediante intubazione endotracheale. Vengono poi effettuate valutazioni di base della frequenza respiratoria, del movimento della parete toracica, ossigenazione e rumori respiratori. L'ultimo elemento dell'indagine primaria è la valutazione dello stato circolatorio. Se un paziente traumatizzato presenta ipotensione, l'ipotesi generale è che la causa sia una massiccia emorragia. Le lesioni che si possono presentare più frequentemente nel trauma toracico sono: pneumotorace, emotorace, fratture costali, contusioni polmonari, lesioni cardiache contundenti, lesioni dei vasi polmonari e fratture sternali, dissecazione aortica, trauma cardiovascolare penetrante, trauma cardiovascolare penetrante, trauma esofageo, lesione diaframmatica. La principale e più frequente complicazione nel trauma toracico è la dispnea. L'avvento della ventilazione meccanica non invasiva (NIMV) ha portato un cambiamento radicale nella gestione dell'insufficienza respiratoria acuta e cronica. Il successo della NIV dipenderà dalla bravura nella scelta e nel coordinamento dei tre pilastri fondamentali della ventilazione: il ventilatore, il paziente e l'interfaccia. Quando si effettua una NIMV le modalità ventilatorie con cui si può ventilare un paziente sono sostanzialmente due: la PSV e la PCV. La scelta dell'interfaccia è un fattore determinante del successo della ventilazione meccanica non invasiva (NIMV). Le ragioni principali per la scelta di una particolare interfaccia sono il comfort del paziente e la prevenzione di perdite. Il monitoraggio dei pazienti che ricevono la NIV durante un episodio acuto è cruciale e dovrebbe essere orientato sia alla valutazione dell’evoluzione clinica (sincronizzazione, riduzione del lavoro respiratorio, miglioramento dello scambio di gas e ottimizzazione del comfort del paziente), così come per identificare potenziali complicazioni e, in ultima analisi, per evitare l'intubazione endotracheale (ETI). Il personale infermieristico svolge un ruolo vitale nella cura dei pazienti. Dotare il personale infermieristico di formazione adeguata e delle risorse necessarie per far fronte a problematiche respiratorie avanzate porterà a un intervento più rapido, ad un percorso più coerente ed alla diminuzione della mortalità. La conoscenza delle prospettive fisiologiche, fisiopatologiche, comportamentali ed esperienziali della dispnea permette all'infermiere di fornire ai pazienti e alle famiglie un'assistenza individualizzata e basata sull'evidenza. Il trattamento primario della dispnea consiste nell'identificare e correggere la causa sottostante. La dispnea acuta causata da un evento traumatico al torace può indicare la presenza di una situazione di pericolo di vita. Pertanto, l'infermiere deve essere in grado di completare una valutazione respiratoria completa e gestire la dispnea. Secondo diverse linee guida l’infermiere deve: mantenere la pervietà delle vie aeree, decidere la misura meno invasiva per la somministrazione di ossigeno, ripristinare la pressione intratoracica negativa, mantenere la perfusione tissutale e assicurare un adeguato controllo del dolore. Gli infermieri che si occupano di traumi toracici possono influenzare in positivo gli esiti dei pazienti se possiedono una comprensione completa della risposta alla dispnea. Il successo della NIMV e delle altre modalità di ventilazione dipendono anche dal monitoraggio continuo del supporto ventilatorio da parte del personale infermieristico.